Lääkityksen kokonaiskuva kateissa
- 02.08.2021 at 09:59
Kellään ei ollut ajantasaista tietoa sairaalahoitoon joutuneen iäkkään miehen lääkityksestä. Lääkehoidon arvioinnissa paljastui, että suunnitellut lääkitysmuutokset olivat jääneet tekemättä.
80-vuotias mies oli tuotu ambulanssilla sairaalaan yleisvoinnin laskun vuoksi.
Miehellä on todettu sydämen vajaatoiminta, eteisvärinä, verenpainetauti ja Alzheimerin tauti.
Laboratoriotuloksissa GFR-arvo oli 62 ml/min, mikä viittaa lievään munuaisten vajaatoimintaan. Natrium- ja Hb-arvot olivat lievästi matalat ja veren hyytymishoidon vastetta kuvaava INR-arvo heitteli välillä 2–4. Kokonaiskolesteroliarvo oli 6.0 ja verenpaine 140/70.
Mies asuu yksin kotona. Lähiomaisia ei ole.
Kotisairaanhoito käy kaksi kertaa päivässä auttamassa arkiaskareissa ja hoitaa lääkkeiden jakamisen.
Lääkehoidon arviointi tehtiin lääkärin pyynnöstä, jotta saataisiin ajantasainen kokonaiskuva lääkityksestä. Potilastietojärjestelmässä oli kaksi vuotta vanha lääkityslista, mutta reseptitietokannasta päätellen muutoksia oli sen jälkeen tehty paljon.
Ratkaisu
Tutustuin miehen hoitokertomusteksteihin ja soitin vastaavalle kotisairaanhoitajalle.
Kävi ilmi, että miestä oli hoidettu sairaalan vuodeosastolla hiljattain. Hoitajan mukaan mies ei enää pärjännyt yksin kotona, muun muassa omasta hygieniasta huolehtiminen oli haastavaa.
Hoitokertomuksen mukaan aiemmalla vuodeosastojaksolla lääkkeitä oli vaihdettu ja lopetettu ja annoksia muutettu. Teksteissä oli maininta, että kolesterolilääke simvastatiini vaihdetaan fluvastatiiniin, koska simvastatiini yhdessä verenohennuslääke varfariinin kanssa lisää verenvuotoriskiä. Pohdinnassa oli ollut myös vaihtaa varfariini apiksabaaniin. Nämä muutokset olivat kuitenkin jääneet tekemättä.
Arvioituani päivitetyn lääkityslistan päädyin suosittelemaan kaavailtua varfariinin vaihtamista apiksabaaniin, koska miehellä oli esiintynyt muutamia poissaolokohtauksia. Apiksabaani soveltuu paremmin potilaille, joilla on todettu aivoverenkierronhäiriöitä. Varfariinin vaatimat säännölliset verikokeet ovat myös rasite iäkkäälle potilaalle.
Varfariinin lopettamisen jälkeen kolesterolilääkkeen vaihtoon ei enää ollut tarvetta, sillä veren rasva-arvot olivat kohtuullisella tasolla.
Ehdotin myös vatsansuojalääke pantopratsolin ja nesteenpoistolääke furosemidin annoslaskua. Molemmat alentavat jo ennestään matalia natriumarvoja, eikä mies ollut kärsinyt ylävatsaoireista tai turvotuksesta. Furosemidi voi myös suurentaa sydänlääke digoksiinin pitoisuutta elimistössä, mikä altistaa iäkkäitä haittavaikutuksille kuten sydämen rytmihäiriöille.
Nukkumisrytmin tasoittamiseksi tarkoitettu melatoniini oli lääkityslistalla kolmen milligramman annoksella. Varfariinin takia käytössä oli ollut miedompi valmiste, sillä melatoniini saattaa nostaa veren hyytymisaikaa kuvaavaa INR-arvoa. Ehdotin melatoniinin nostamista takaisin kolmeen milligrammaan, jotta miehen unirytmi tasaantuisi ja päiväaikainen unisuus vähentyisi.
Suosittelin myös kipulääke parasetamolin annoksen laskua. Hoitajan mukaan mies ei ollut valitellut kipuja, ja käytössä oli jo vahvempi oksikodonivalmiste.
Seuranta
Mies ei ollut kotiutumiskuntoinen, joten hänet lähettiin terveyskeskuksen vuodeosastolle odottamaan hoivakotipaikkaa. Päivitetyn lääkityslistan ohella hoitokertomukseen lisättiin huomioita siitä, mitä lääkehoidossa erityisesti tulee seurata.
| Säännöllisesti | Annos ennen arviota | Muutos |
| Marevan 3 mg, varfariini | erillisen ohjeen mukaan | lopetus |
| Eliquis 2,5 mg, abiksabaani | erillisen ohjeen mukaan | aloitus 1 x 2 |
| Pantoprazol 40 mg, pantopratsoli | 1 x 1 | annos puolitettiin |
| Panadol Forte 1 g, parasetamoli | 1 x 3 | annoslasku 1 x 2 |
| Furesis 40 mg, furosemidi | 1 + ½ | annoslasku 40 mg x 1 |
| Melatonin 1 mg, melatoniini | 1 x 1 | annosnosto 3 mg x 1 |
| Donepezil Orion 5 mg, donepetsiili | 1 x 1 | ei muutosta |
| Kaleorid 1 g, kalium | 1 x 1 | ei muutosta |
| Digoxin Orion mite 0,0625 mg, digoksiini | 1 x 1 | ei muutosta |
| Emconcor 5 mg, bisoprololi | ½ + 1 | ei muutosta |
| Cardace 5 mg, ramipriili | 1 x 1 | ei muutosta |
| Simvastatin Orion 10 mg, simvastatiini | 1 x 1 | ei muutosta |
| Targiniq 5/2,5 mg, oksikodoni,naloksoni | 1 x 2 | ei muutosta |
| Memantin Orion 20 mg, memantiini | 1 x 1 | ei muutosta |
| Minisun 20 mikroq, D3-vitamiini | 1 x 1 | ei muutosta |
| Pegorion, makrogoli | 1 – 2 pss / vk | ei muutosta |
| Tarvittaessa | ||
| Nitro 0,5 mg, nitroglyseriini | erillisen ohjeen mukaan | ei muutosta |
Palstalla esitellään todellisia lääkehoidon kokonaisarviointeja. Tämänkertaisen arvion teki Osastofarmaseutti Nina Ranttila, TYKS Akuutti.