Raskas lääkekuorma syynissä
- 07.02.2022 at 08:22
Lääkitys kuntoon: Pienillä lääkitysmuutoksilla saatiin keski-ikäisen miehen diabetes parempaan hoitotasapainoon ja vähennettiin lääkkeiden ikäviä haittaoireita.
59-vuotiaalla miehellä oli diagnosoitu alaraajoja tukkiva valtimotauti (ASO), tyypin 2 diabetes ja korkea kolesteroli. Kolme vuotta aiemmin miehellä oli ollut aivoinfarkti, jonka seurauksena oli toispuoleinen halvaus, hermokipuja, somaattista kipua, masennusta ja ahdistusta. Miehellä oon ylipainoa, mutta hän ei enää tupakoi tai käytä alkoholia. Kognitiivinen taso on hyvä. Ennen aivoinfarktia miehellä oli ollut verenpainetautidiagnoosi ja siihen lääkitys.
Laboratoriokokeissa verensokeriarvot ja triglyseridit olivat huomattavasti koholla, muut mitatut arvot normaalirajoissa. Verenpaineen seurantaa ei ollut.
Mies asuu kotona yksin ja viettää päivät kotona tv:tä katsellen. Kotihoito käy neljä kertaa päivässä auttamassa siirtymisissä sekä huolehtii lääkkeiden annostelusta ja hygieniasta. Ateriapalvelu toimittaa ruoat.
Miehellä on säännöllinen fysioterapia. Hoitava lääkäri on aloittanut vastikään, aiemmin eri lääkärit ovat lähinnä uusineet reseptejä.
Ongelma
Miehen diabetes oli raskaasta lääkityksestä huolimatta huonossa hoitotasapainossa. Hän nautti paljon herkkuja, kahvia ja esimerkiksi greippimehua. Hoitajien mukaan hän oli päivisin apaattinen.
Lääkityksessä oli useita merkittäviä yhteis- ja haittavaikutuksia. Mies kertoi kärsivänsä jatkuvasta ummetuksesta, suun kuivuudesta ja kivuista. Myös mahaa korvensi ajoittain.
Lääkäri toivoi, että arvioinnissa keskityttäisiin haittaoireiden kartoitukseen ja minimointiin sekä diabeteksen hoitoon.
Ratkaisu
Miehen oireet selittyivät runsaalla väsyttävällä ja antikolinergisella, eli esimerkiksi ummetusta ja suun kuivumista aiheuttavalla lääkekuormalla. Lääkitys saattoi myös lisätä ruokahalua ja lisäksi greippimehu saattoi pahentaa haittaoireita.
Miehelle aloitettiin semaglutidi-pistoshoito, jolla on suotuisa vaikutus sokeriarvoon ja painoon. Vastaavasti sitagliptiini jätettiin pois ja insuliiniannosta laskettiin. Koska suun kunto vaikuttaa diabeteksen hoitoon, käyttöön otettiin suuta kostuttavia tuotteita.
Kiputuntemuksia lievittävän pregabaliinin annosta laskettiin, koska yli 600 milligramman päiväannokselle ei ollut perusteita. Iltapäivään lisättiin parasetamoliannos tehostamaan kivunlievitystä. Kivun ja mielialan hoitoon päätettiin tehdä myöhemmin oma pitkäaikaissuunnitelma. Uusi lääkäri oli vasta rakentamassa luottamussuhdetta potilaaseen ja halusi toteuttaa muutoksia varoen.
Veritulppien ennaltaehkäisyyn käytettävän asetyylisalisyylihappo/dipyramidoli -valmisteen ja mielialalääke duloksetiinin yhteiskäyttöön liittyy suurentunut verenvuotoriski. Tästä ja närästysoireista johtuen suosittelin harkitsemaan ei-ummettavan esomepratsolin aloitusta. Ehdotin myös tarvittaessa verenpainelääke valsartaanin aloittamista. Lääkäri priorisoi muita muutoksia, ja tässä vaiheessa sovittiin vain verenpaineseurannan aloittamisesta.
Ummetuksen takia makrogolin annostusta nostettiin. Miehen kanssa keskusteltiin myös siirtymisestä sokerittomiin tuotteisiin, lääkitykseen yhteensopimattoman greippimehun jättämisestä pois ja kahvin vaikutuksesta mahaoireisiin.
Seuranta
Mies oli motivoitunut semaglutidin käyttöön. Jo lyhyen käytön jälkeen sillä oli ollut positiivinen vaikutus verensokeriin ja painoon.
Kostuttavien suunhoitotuotteiden käyttö oli vähentänyt mehujen juomista, greippituotteet mies oli jättänyt pois ja ummetus oli helpottunut makrogolin annosnoston myötä.
Mies kertoi myös lihaskipujen vähentyneen hieman. Verenpaine oli edelleen koholla ja valsartaanin aloitusta suunniteltiin.
Mies tunsi olonsa aiempaa virkeämmäksi ja koki tärkeäksi, että hänen voinnistaan oltiin kiinnostuneita.
| SÄÄNNÖLLISESTI | ANNOS ENNEN ARVIOTA | MUUTOS |
| Lantus 100 IU/ml, glargininsuliini | 52 IU x 1 | Annoslasku verensokeria seuraten |
| Pregabalin Orion 150 mg | 2 x 3 | Annoslasku ad 2 x 2 |
| Ozempic 0,25/0,50/1 mg, semaglutidi | — | Aloitus |
| Panadol Forte 1 g, parasetamoli | 1 x 2 | Annosnosto ad 1 x 3 |
| Pegorion 12 g, makrogoli | 1 x 1 | Annosnosto ad 1-2 x 2 |
| Diovan 80 mg, valsartaani | — | Tarvittaessa aloitus 1 x 1 |
| Esomepratsoli 20 mg | — | Ehdotettu aloitusta 1 x 1 |
| Cymbalta 60 mg, duloksetiini | 1 x 1 | Ei muutosta, arvioidaan myöhemmin |
| Opamox 15 mg, oksatsepaami | ½ x 2 | Ei muutosta, arvioidaan myöhemmin |
| Oxycontin 20 mg, oksikodoni | 1 x 2 | Ei muutosta, arvioidaan myöhemmin |
| Metforem 1 g, metformiini | 1 x 2 | Ei muutosta |
| Steglatro 5 mg, ertugliflotsiini | 1 x 1 | Ei muutosta |
| Mirtazapin Orion 15 mg | 1½ x 1 | Ei muutosta |
| Melatonin Orion 3 mg | 1 x 1 | Ei muutosta |
| Orisantin, dipyramidoli/asetyylisalisyylihappo | 1 x 2 | Ei muutosta |
| Atorvastatin Orion 40 mg | 1 x 1 | Ei muutosta |
| TARVITTAESSA | ANNOS ENNEN ARVIOTA | MUUTOS |
| Oxynorm 5 mg, oksikodoni | 1 x 1 | Ei muutosta, arvioidaan myöhemmin |
Palstalla esitellään todellisia lääkehoidon arviointeja. Tämänkertaisen arvion teki Riikka Renko-Kaski, joka on apteekki- ja sairaalafarmasian erikoistumisopintoja suorittava proviisori.