Apteekin annosjakeluasiakkaan kuolema tutkintaan
- 09.03.2023 at 03:46
Onnettomuustutkintakeskus ja Satakunnan hyvinvointialue selvittävät lääkkeiden koneelliseen annosjakeluun liittyvää kuolemantapausta.
Iäkäs kotihoidon asiakas menehtyi helmikuun loppupuolella Satakunnan hyvinvointialueella lääkehoidossa sattuneen virheen vuoksi.
Hyvinvointialueen edustaja kommentoi Ylelle, että potilas sai lääkkeensä apteekin koneellisen annosjakelun kautta, mutta oli inhimillisen virheen vuoksi jäänyt pidemmäksi aikaa ilman tarvitsemaansa lääkettä.
Onnettomuustutkintakeskus on käynnistänyt tutkinnan, jossa keskitytään apteekin annosjakelupalveluun ja laajemmin lääkitysturvallisuuteen liittyviin prosesseihin.
Satakunnan hyvinvointialue on aloittanut oman tutkintansa, ja ilmoittanut tapauksesta Valviralle ja aluehallintavirastolle.
Tapahtumien selvittämisellä pyritään parantamaan lääkejakelun turvallisuutta vastaavien vaaratilanteiden ehkäisemiseksi.
Annosjakelun riskikohdat täytyy löytää
Yksityisillä apteekeilla on Suomessa yli 100 000 annosjakeluasiakasta, jotka saavat lääkkeensä valmiiksi jaeltuina annoksina kotihoidossa, palveluasumisessa tai omaishoidossa.
Kuolemantapaus tuli yllätyksenä apteekkialalle, sillä koneellinen annosjakelu nimenomaan lisää lääkitysturvallisuutta verrattuna lääkkeiden jakamiseen käsin.
– Tapaus on todella surullinen. Olen pahoillani tapahtuneesta ja toivon paljon voimia potilaan omaisille. Tilanne on varmasti todella vaikea myös apteekissa, joka on annosjakelua toteuttanut. On hyvä, että tapaus selvitetään. Annetaan tutkijoiden tehdä työnsä ja vedetään johtopäätökset sitten, sanoo Apteekkariliiton farmaseuttinen johtaja Charlotta Sandler.
Sandlerin mukaan tärkeää ei ole löytää syyllistä, vaan saada selville, mikä lääkehoitoprosessissa meni pieleen.
– Apteekkariliitto on vuosien ajan tuonut esiin, että annosjakelussa on vaaroja, jotka täytyy tunnistaa. Toivottavasti tästä tapauksesta otetaan opiksi ja kehittämistyö saadaan käyntiin. Apteekkien ja sote-toimijoiden täytyy tarkastella yhdessä lääkehoitoprosessien turvallisuutta ja laittaa ne kiireellisesti kuntoon.
Annosjakelun riskikohtia on jo selvitetty esimerkiksi Valo-ohjelmassa. Valo eli valtakunnallinen apteekkien lääkitysturvallisuusohjelma on Apteekkariliiton ja Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen ohjelma, jolla parannetaan avohoidon lääkitysturvallisuutta.