Annokset kohdilleen – Lääkkeiden alkuperäinen annostus ylitti munuaisten vajaatoiminnan rajat
- 08.05.2023 at 09:30
Lääkitys kuntoon | Lääkehoidon arviointi paljasti, että iäkkään monisairaan rouvan munuaisten vajaatoimintaa ei oltu huomioitu lääkkeiden annostuksessa.
Tein lääkehoidon kokonaisarvioinnin 84-vuotiaalle naiselle. Iäkkään rouvan liikkuminen oli hankalaa selkärankamurtumien vuoksi eikä hänen vasen kätensä noussut enää olkapään tasoa korkeammalle.
Monisairaalta rouvalta oli operoitu osio paksusuolesta syövän vuoksi ja hänellä oli vaikea munuaisten vajaatoiminta, sydämen vajaatoiminta, keuhkoahtaumatauti, osteoporoosi, kilpirauhasen vajaatoiminta ja tyypin 2 diabetes.
Ongelma
Rouva toivoi, että hänen lääkitystään tarkastellaan perusteellisesti annosjakeluun siirryttäessä.
Osteoporoosin, nivelkulumien ja lihasreuman vuoksi rouvalla oli kipuja ja hänen mielialansa oli laskenut. Hän kertoi kärsivänsä myös hengenahdistuksesta, joka esti nukkumisen makuuasennossa.
Ratkaisu
Kiinnitin heti huomiota, että useamman lääkkeen annostus ylitti vaikean munuaisten vajaatoiminnan rajat.
Lääkäri laski ehdotuksestani bisoprololin annoksen vastaamaan suositusannosta vajaatoimintapotilailla ja puolitti myös parasetamolin annoksen. Jo haastattelun aikana kehotin rouvaa lopettamaan Panadol Hot -valmisteen käytön, sillä hän ei ollut huomannut myös sen sisältävän parasetamolia.
Virtsankarkailuun määrätyn mirabegronin annoksen tulisi olla puolet miedompi vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa. Koska miedompi vahvuus ei ole Kela-korvattava eikä vahvempaa tablettia ole mahdollista puolittaa annospusseihin, ehdotin lääkärille mirabegronin vaihtamista darifenasiiniin, jonka annosteluun munuaistoiminta ei vaikuta. Lääkäri jäi vielä miettimään asiaa.
Rouvan hengenahdistusoireiden vuoksi ehdotin, että hän varaa ajan lääkärin vastaanotolle ja keuhkoahtaumataudin lääkitys arvioidaan uudelleen. Hoitosuositusten mukaisesti ehdotin lääkärille pitkävaikutteisen antikolinergin uudelleen aloittamista ja rinnalle lyhytvaikutteista sympatomimeettia lyhytvaikutteisen antikolinergin tilalle.
Kipujen lievittämiseksi suosittelin buprenorfiinilaastarin annoksen nostamista ensin 15 mikrogramman ja tarvittaessa, jos haittavaikutuksia ei ilmaannu, edelleen 20 mikrogrammaan. Lisäksi pyysin reseptiä ketoprofeenigeelille, jonka rouva oli aiemmin kokenut auttavan.
Happosalpaaja esomepratsolilla ja mielialalääke sitalopraamilla havaitsin C0-luokaninteraktion, joten ehdotin vatsalääkkeen vaihtoa pantopratsoliin.
Diabeteslääke semaglutidin saatavuushäiriöiden vuoksi ehdotin, että lääkäri kirjoittaisi varalle reseptin toiselle suolistohormonijohdokselle, dulaglutidille.
Seuranta
Sovimme rouvan kanssa, että hän tarkkailee kiputuntemuksia, ja tarvittaessa pyytää kipulääkityksen annosnostoa lääkäriltä. Kehotin myös kiinnittämään huomioita mielialaan, koska aiemmin käytössä ollut esomepratsoli on saattanut nostaa masennuslääke sitalopraamin pitoisuutta.
Rouvalle tehtiin lähete B12-vitamiinin ja kolesterolin mittauksiin. Tulosten jälkeen arvioidaan B12- ja D-vitamiinilisän tarve sekä tarkastellaan kolesterolilääkityksen annosta.
Tämän arvion teki LHKA-opiskelija, erikoistuva proviisori Eeva Lehtola, Häijään apteekista.
| Säännöllisesti | Annos ennen arviota | Muutos |
| Bisoprolol Sandoz 5 mg, bisoprololi | 1,5 + 1 | Annoslasku 1 x 1 |
| Esomepratsoli Krka 20 mg, esomepratsoli | 1 x 1 | Lääkevaihto: pantopratsoli 40 mg 1×1 |
| Inspiolto Respimat 2,5/2,5 µg, tiotropium ja olodateroli | — | Ehdotettu uudelleen aloitusta 2 x 1 |
| Betmiga 50 mg, mirabegroni | 1 x 1 | Ehdotettu vaihtoa darifenasiiniin |
| Norspan 10 µg/h, buprenorfiini | kerran viikossa | Ehdotettu annoksen nostoa: 15 µg/h |
| Melatoniini 3 mg | 1 x 1 | Ehdotettu annoksen nostoa: 2 x 1 |
| Triobe, B6-, B12-,foolihappo | 1 x 1 | Ehdotettu pitoisuusmittausta |
| Lescol depot 80 mg, fluvastatiini | 1 x 1 | Ehdotettu pitoisuusmittausta |
| Ozempic 0,25 mg, semaglutidi | kerran viikossa | Ehdotettu reseptiä toiselle GLP-1- antagonistille |
| Levemir Flexpen 100 U/ml, determirinsuliini | Erillisen ohjeen mukaan | Ei muutosta |
| Fiasp Flextouch 100 U/ml, aspartinsuliini | Erillisen ohjeen mukaan | Ei muutosta |
| Apurin 100 mg, allopurinoli | 1 x 1 | Ei muutosta |
| Calcichew D3 Forte, kalsium + kolekalsiferoli | 1 x 1 | Ei muutosta |
| Citalopram Ratiopharm 10 mg, sitalopraam | 1 x 1 | Ei muutosta |
| Eliquis 2,5 mg, apiksabaani | 1 x 2 | Ei muutosta |
| Furesis 40 mg, furosemidi | 3 + 2 | Ei muutosta |
| Losatrix 50 mg, losartaani | 1 x 1 | Ei muutosta |
| Ormox 20 mg, isosorbidimononitraatti | 1 x 2 | Ei muutosta |
| Prednisolon 5 mg, prednisoloni | 1 x 1 | Ei muutosta |
| Prolia 60 mg, denosumabi | 6 kk välein | Ei muutosta |
| Spironolactone Orion 25 mg, spironolaktoni | 0,5 x 1 | Ei muutosta |
| Thyroxin 25 µg, levotyroksiini | 2 x 1 lauantaisin | Ei muutosta |
| Thyroxin 100 µg, levotyroksiini | 1 x 1 ma-pe, su | Ei muutosta |
| Tarvittaessa | ||
| Panadol 1 g, parasetamoli | 1 x 1-3 | Annoslasku 500 mg 1 x 1-3 |
| Devisol 50 mikrog, kolekalsiferoli | 1 x 1 | Ehdotettu pitoisuusmittausta |
| Atrovent Comp Eco 20/50 mikrog ipratropiumbromidi/fenoterolihydrobromidi |
2 x 1-3 | Ehdotettu vaihtoa |
| Orudis-geeli 2,5 %, ketoprofeeni | 1 x 2-3 | Tarvittaessa |
| Dinit 1,25 mg/annos, isosorbididinitraatti | 1 x 2-3 | Tarvittaessa |
| Opamox, oksatsepaami 15 mg | 1 x 1 | Tarvittaessa |