Raportti: Ozempic korostuu apteekkien raportoimissa vaaratapahtumissa
Apteekkityö, Yhteiskunta - 04.12.2024 at 11:50
Suomalaiset apteekit ilmoittavat joka kuukausi noin 900 lääkehoidon vaaratapahtumaa ja läheltä piti -tilannetta. Biologisista lääkkeistä eniten poikkeamia on ilmoitettu semaglutidista.
Joulukuun alussa julkaistu Valo-raportti tarkastelee erityisesti biologisiin lääkkeisiin liittyviä HaiPro-vaaratapahtumailmoituksia.
Apteekkien tekemistä HaiPro-ilmoituksista 3 prosenttia koskee biologisia lääkkeitä. Tyypillisiä riskejä ovat väärä annos tai vahvuus, väärä annostelulaite tai poikkeama annostusohjeessa. Ongelmia tulee myös siitä, että asiakkaiden lääkitystiedot eivät ole ajan tasalla.
Yksittäisistä biologisista lääkeaineista eniten poikkeamia on havaittu diabeteksen hoitoon käytettävästä semaglutidista, josta apteekit ovat tehneet lähes 200 ilmoitusta. Pistettävän semaglutidin kanssa tyypillisin apteekin havaitsema poikkeama on potilaan annosohjeeseen kirjattu liian tiheä annosväli.
Esimerkkitapauksessa asiakas tuli apteekkiin hakemaan Ozempicia. Lääkäri oli kirjoittanut reseptin annosohjeeksi yhden annoskynällisen kerran päivässä. Koska annos oli epätavallisen suuri, apteekista soitettiin lääkärille, joka korjasi annosohjeen muotoon ”yksi annos kerran viikossa”. Asiakas ei ehtinyt aloittaa lääkehoitoa ennen annoskorjausta.
Apteekkariliiton asiantuntijaproviisori Tiina Koskenkorva kertoo, että vastaavia läheltä piti -tapahtumia huomataan apteekeissa paljon.
– Suurin osa lääkityspoikkeamista havaitaan ennen lääkkeen toimittamista potilaalle, hän sanoo.
Apteekeilta yli 35 000 HaiPro-ilmoitusta
Apteekit ovat syyskuusta 2021 lähtien raportoineet yli 35 000 lääkehoitoon liittyvää vaaratapahtumaa ja läheltä piti -tilannetta. Keskimäärin ilmoituksia tehdään yli 900 kuukaudessa.
Ilmoitukset koskevat niin apteekin omassa toiminnassa kuin muualla sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuneita poikkeamia. Noin puolet ilmoituksista koskee läheltä piti -tilanteita, jotka mahdollistavat toiminnan kehittämisen ennakoivasti.
Kun apteekit raportoivat ongelmatilanteista apteekkien valtakunnalliseen vaaratapahtumien raportointijärjestelmään eli HaiProon, voidaan tunnistaa potilaiden lääkehoitopolkuihin liittyviä riskikohtia ja kehittää lääkitysturvallisuutta.
Koskenkorva huomauttaa, että ilmoitettujen vaaratapahtuminen määrä ei anna tietoa siitä, kuinka paljon poikkeamia todellisuudessa tapahtuu, sillä vain osa niistä havaitaan ja raportoidaan. Hän kannustaakin apteekkeja tekemään ilmoituksia.
– Mitä enemmän ilmoituksia tehdään, sitä enemmän meillä on tietoa turvallisuuden kehittämiseksi. Riskit pitää ensin tunnistaa, jotta niitä osataan ehkäistä, hän sanoo.
HaiPro-yhteistyö laajenemassa hyvinvointialueilla
HaiPron piirissä on jo 97 prosenttia suomalaisista apteekeista. Jotta niiden ilmoittamista poikkeamista voitaisiin ottaa oppia, Apteekkariliitto koostaa niistä Valo-raportteja apteekeille, apteekkien yhteistyökumppaneille ja muille sote-ammattilaisille.
Kahdellatoista hyvinvointialueella on jo sovittu yhteiset toimintamallit lääkehoidon vaaratilanteiden raportointiin apteekkien ja hyvinvointialueen välillä. Apteekkariliitto käy kevään aikana keskusteluja loppujen hyvinvointialueiden kanssa, ainoastaan Ahvenanmaalla keskusteluja ei olla vielä aloitettu.
– Tavoitteena on, että yhteistyö laajenee ensi kesään mennessä niin, että tieto lääkehoidon riski- ja poikkeamatilanteista kulkee apteekkien ja kaikkien hyvinvointialueiden välillä, sanoo Koskenkorva, joka toimii Valo-ohjelman eli Valtakunnallisen apteekkien lääkitysturvallisuusohjelman projektipäällikkönä.
Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) suositteli helmikuussa 2024 kotihoidon asiakkaan kuoleman jälkeen, että Valo-ohjelma otetaan käyttöön kaikilla hyvinvointialueilla, jotta vaaratilanteista kerättävä tieto hyödyttäisi kaikkia sote-toimijoita.
Lääkehoitoon liittyvät poikkeamat ovat WHO:n mukaan suurin yksittäinen potilasturvallisuutta vaarantava tekijä terveydenhuollossa.